La DMLA

La dégénérescence maculaire liée à l'âge, dont l'abréviation est DMLA et non DLMA, est une maladie dégénérative liée au vieillissement d'une zone essentielle de l'œil que l'on appelle la macula.

Marianne Ber­du­go, Dr Vété­ri­naire, Dr d’Université, Facul­té de Méde­cine Paris Des­cartes, Centre de Recherche des Cordeliers

Pr Fran­cine Behar-Cohen, Uni­ver­si­té de Paris, Oph­tal­mo­Pôle de Paris, Centre de Recherche des Cordeliers 

La mala­die des yeux DMLA 

Que veut dire DMLA ?

La dégé­né­res­cence macu­laire liée à l’âge, dont l’a­bré­via­tion est DMLA et non DLMA, est une mala­die dégé­né­ra­tive liée au vieillis­se­ment d’une zone essen­tielle de l’œil que l’on appelle la macu­la. Sché­ma­ti­que­ment, l’œil est com­po­sé de plu­sieurs élé­ments qui ont cha­cun leur impor­tance. La cor­née, qui pour­rait être assi­mi­lée au « pare-brise » de l’œil, per­met la trans­mis­sion de la lumière. L’i­ris, qui donne sa cou­leur à l’œil, est un dia­phragme qui s’ouvre et se ferme, et contrôle ain­si la quan­ti­té de lumière qui atteint la rétine. La rétine, quant à elle, a pour fonc­tion de trans­mettre les images que l’on voit sous forme de signaux ner­veux qui cir­culent le long du nerf optique jusqu’au cer­veau. Quant à la macu­la, c’est une petite zone au centre de la rétine qui per­met la vision de jour, la vision des cou­leurs, et qui est res­pon­sable de l’acuité visuelle (vision pré­cise). C’est elle qui per­met de recon­naître des visages, de lire ou de regar­der la télé­vi­sion. Même si la macu­la ne repré­sente que 2 à 3% de la rétine, elle trans­met 90% de l’in­for­ma­tion visuelle. Etant don­née sa mis­sion essen­tielle, toute affec­tion qui touche la macu­la peut sen­si­ble­ment dété­rio­rer la vision. 

On constate que la dégé­né­res­cence macu­laire liée l’âge peut sur­ve­nir dès l’âge de 50 ans. C’est tou­te­fois plu­tôt après 60 ou 65 ans que les pre­miers symp­tômes sont per­çus. Cette dégé­né­res­cence de la macu­la est très répan­due puisque l’on estime qu’elle touche plus de 30 mil­lions de per­sonnes à tra­vers le monde et plus d’un mil­lion de per­sonnes en France. Ces chiffres pour­raient dou­bler dans les 30 années qui viennent. Nous esti­mons actuel­le­ment que 1 à 10% des per­sonnes âgées entre 50 et 65 ans, 10 à 20% entre 65 et 75 ans, et 25 à 30% au delà de 75 ans, sont atteintes par la dégé­né­res­cence macu­laire liée à l’âge. Selon l’Organisation Mon­diale de la San­té (OMS), la DMLA arrive en troi­sième posi­tion des causes de céci­té dans le monde repré­sen­tant 8,7%. C’est la pre­mière cause de défi­cience visuelle dans les pays indus­tria­li­sés. La DMLA est donc un véri­table pro­blème de san­té publique et son impor­tance risque encore d’augmenter du fait du vieillis­se­ment de notre popu­la­tion. En France, ce sont ain­si envi­ron 150 000 per­sonnes dont l’acuité visuelle est sévè­re­ment réduite à cause de la DMLA, et 1 à 1,5 mil­lion de per­sonnes atteintes par des formes de moindre gra­vi­té. Les consé­quences sociales de cette mala­die peuvent être impor­tantes si elle n’est pas cor­rec­te­ment prise en charge. Elle peut conduire à une perte impor­tante d’au­to­no­mie. Pour la per­sonne atteinte, les tâches quo­ti­diennes peuvent deve­nir com­pli­quées à réa­li­ser. Les rela­tions sociales sont éga­le­ment affec­tées par des dif­fi­cul­tés à recon­naître ses proches et à inter­agir avec eux. Il faut cepen­dant sou­li­gner que la DMLA n’entraîne pas de céci­té totale puisque la rétine péri­phé­rique n’est pas tou­chée par la maladie. 

La DMLA est par­fois asso­ciée à d’autres patho­lo­gies. Des études scien­ti­fiques montrent une cor­ré­la­tion impor­tante entre la DMLA et le risque de souf­frir d’une dépres­sion, en par­ti­cu­lier à cause de la perte d’autonomie.

La DMLA peut appa­raître à par­tir de l’âge de 50 ans. Avant l’apparition des pre­miers symp­tômes visibles à l’examen du fond d’œil, on ne peut pas pré­dire si une per­sonne jeune risque de déve­lop­per plus tard une DMLA. En revanche, on peut dire à une per­sonne jeune si elle a des fac­teurs de risque de déve­lop­per une DMLA en vieillis­sant. Les per­sonnes plus jeunes peuvent, elles, être atteintes de dys­tro­phies de la rétine ou d’autres formes de dégé­né­res­cences de la rétine, mais qui ne sont pas liées à l’âge.

DMLA anglais

Le terme pour dési­gner DMLA en anglais est « age-rela­ted macu­lar dege­ne­ra­tion » dont la for­mule abré­gée est « AMD » ; c’est-à-dire la tra­duc­tion anglaise de « dégé­né­res­cence macu­laire liée à l’âge ».

DMLA : définition wikipedia 

La défi­ni­tion que donne wiki­pe­dia de la DMLA est assez juste ;  c’est la sui­vante : « La dégé­né­res­cence macu­laire liée à l’âge (DMLA) ou dégé­né­res­cence macu­laire sénile est une mala­die de la rétine pro­vo­quée par une dégé­né­res­cence pro­gres­sive de la macu­la, par­tie cen­trale de la rétine, qui peut appa­raître à par­tir de l’âge de 50 ans, et plus fré­quem­ment à par­tir de 65 ans, pro­vo­quant un affai­blis­se­ment impor­tant des capa­ci­tés visuelles, sans tou­te­fois les anéan­tir. C’est la pre­mière cause de mal­voyance après 50 ans dans les pays déve­lop­pés. Bien que cer­taines dys­tro­phies affectent les per­sonnes plus jeunes, le terme se réfère tou­jours à la DMLA. »

Quelles sont les causes de DMLA ?

La DMLA est-elle héréditaire ?

Les facteurs de risque de la DMLA :

Le prin­ci­pal fac­teur de risque de déve­lop­per une DMLA est l’âge. Plus on prend de l’âge, plus le risque de déve­lop­per une DMLA aug­mente. D’autres fac­teurs de risque sont éga­le­ment incri­mi­nés dont des fac­teurs héré­di­taires. La géné­tique est donc un autre des fac­teurs de risque de déve­lop­per une DMLA. L’OMS recon­naît le taba­gisme, la géné­tique (dont des fac­teurs héré­di­taires fami­liaux), le degré de pig­men­ta­tion (le risque est plus impor­tant en cas d’i­ris clair), l’hy­per­ten­sion arté­rielle, l’exposition aux ultra­vio­lets et un dés­équi­libre ali­men­taire, comme fac­teurs de risque de déve­lop­per une DMLA. Ces der­nières années, les cher­cheurs ont iden­ti­fié plu­sieurs gènes asso­ciés à la DMLA.

Enfin, l’exposition des yeux à des lumières trop fortes au cours de la vie pour­rait être un autre fac­teur de risque mais cela n’est pas encore prouvé.

Donc les causes exactes de la DMLA sont mal connues, mais on en connaît des fac­teurs de risque dont cer­tains sont héré­di­taires et d’autres sont liés à notre envi­ron­ne­ment et à notre mode de vie.

DMLA et œstrogènes 

Bien que cela ne soit pas encore prou­vé, les œstro­gènes (hor­mones fémi­nines) qui pro­tègent rela­ti­ve­ment les femmes des mala­dies car­dio­vas­cu­laires, pour­raient aus­si les pro­té­ger en par­tie de la DMLA.

Les médicaments peuvent-il entraîner une DMLA ?

A ce jour, aucun médi­ca­ment n’a été asso­cié au déve­lop­pe­ment d’une DMLA.

DMLA et statines 

La DMLA et l’athérosclérose (dépôts de graisses dans la paroi des artères qui pré­dis­posent aux acci­dents vas­cu­laires ou car­diaques) sont deux mala­dies qui ont des fac­teurs de risque com­muns. Dans les deux mala­dies, des dépôts de graisses et de pro­téines se pro­duisent : dans la DMLA c’est sous la rétine, dans l’athérosclérose, c’est dans la paroi des artères. Dans les deux cas, l’âge, l’hypertension arté­rielle, l’excès de cho­les­té­rol dans le sang, le taba­gisme, et cer­tains fac­teurs géné­tiques aug­mentent le risque de contrac­ter les deux mala­dies. Ain­si, il est pos­sible que le fait d’avoir de l’athérosclérose aug­mente le risque de déve­lop­per une DMLA, bien que ce soit encore contes­té par certains. 

Cela explique que les trai­te­ments qui réduisent les dépôts de graisses, comme les sta­tines, pour­raient éga­le­ment dimi­nuer les dépôts sous forme de dru­sen sous la rétine. Les sta­tines pour­raient donc être béné­fiques en cas de DMLA peu avan­cée, mais le niveau de preuves est encore assez faible.

Les différentes formes de DMLA 

Dans les pre­miers stades de la mala­die, on parle de DMLA pré­coce  ou MLA pour macu­lo­pa­thie liée à l’âge. Deux formes avan­cées de la DMLA sont  ensuite dis­tin­guées : la DMLA dite « sèche » et la DMLA dite « humide ». La DMLA sèche est éga­le­ment appe­lée DMLA atro­phique ; elle concerne envi­ron 50% des per­sonnes atteintes. La DMLA humide est aus­si appe­lée DMLA exsu­da­tive ; elle concerne éga­le­ment 50% des per­sonnes atteintes. Ces deux formes peuvent se suc­cé­der ou par­fois coexis­ter sur un même œil, et il est pos­sible de diag­nos­ti­quer une DMLA de forme mixte. 

DMLA précoce

La DMLA pré­coce ou MLA pour macu­lo­pa­thie liée à l’âge se carac­té­rise par l’apparition de petites taches blanc-jau­nâtres sous la rétine visibles à l’examen du fond d’œil. Ces taches, appe­lées dru­sen, sont en fait des petits dépôts que la rétine n’a pas réus­si à éli­mi­ner. Ces déchets sont pro­duits dans la rétine nor­male, mais celle-ci par­vient à les éli­mi­ner au fur et à mesure de leur consti­tu­tion. Les dru­sen sont pré­sents en petite quan­ti­té lors du vieillis­se­ment nor­mal de la rétine. Ce n’est que lorsqu’ils deviennent plus gros ou irré­gu­liers, et qu’ils se forment dans la macu­la, qu’ils annoncent une DMLA. On peut donc avoir des dru­sen dans sa rétine et ne jamais faire de DMLA ; mais il faut que l’ophtalmologiste les sur­veille régu­liè­re­ment. Les dru­sen qui se trouvent en dehors de la macu­la, dans la rétine péri­phé­rique, ont peu ou pas de réper­cus­sions sur la vision. Il sem­ble­rait qu’une mino­ri­té des per­sonnes atteintes de MLA pré­coce déve­loppe par la suite une DMLA sèche ou une DMLA humide.

DMLA sèche ou atrophique 

Lorsque les dru­sen s’étendent dans la macu­la, ils per­turbent le fonc­tion­ne­ment de la rétine cen­trale qui n’arrive plus à s’alimenter ni à s’oxygéner. Les pho­to­ré­cep­teurs, qui sont les cel­lules de la rétine qui nous per­mettent de voir, dis­pa­raissent petit à petit. C’est ce qui entraîne une baisse de la vision. On parle alors de DMLA sèche ou atro­phique. A ce stade, une com­plé­men­ta­tion de l’alimentation et l’arrêt du tabac ralen­ti­ront pro­ba­ble­ment l’évolution de la maladie.

DMLA sèche au microscope

DMLA humide

On ne com­prend pas encore très bien pour­quoi une DMLA pré­coce se met à évo­luer en DMLA humide. Ce que l’on sait, c’est que cette trans­for­ma­tion s’accompagne d’une pro­duc­tion, dans la rétine, d’un « mes­sa­ger » : le fac­teur de crois­sance de l’endothélium vas­cu­laire dont le sigle en anglais est VEGF (pour « vas­cu­lar endo­the­lial growth fac­tor »). Ce mes­sa­ger induit le déve­lop­pe­ment de vais­seaux sup­plé­men­taires appe­lés « néo­vais­seaux » dans la macu­la. Les néo­vais­seaux sont des vais­seaux san­guins de mau­vaise qua­li­té, et ils peuvent soit sai­gner, soit faire gon­fler la macu­la, entrai­nant alors une perte impor­tante de vision.

La DMLA humide évo­lue plus rapi­de­ment que la DMLA sèche, et peut s’aggraver bru­ta­le­ment. Elle est res­pon­sable d’environ 90% des cas de pertes graves et rapides de la vision centrale.

Classification de la DMLA selon la Haute Autorité de Santé (HAS)
Clas­si­fi­ca­tion de la DMLA selon la Haute Auto­ri­té de San­té (HAS)
DMLA humide au microscope

DMLA évolution

L’évaluation par l’ophtalmologiste du risque de pro­gres­sion d’une forme pré­coce de DMLA vers une forme sèche ou humide, dans les 5 années qui suivent, est mesu­rée sous la forme d’un score. Après exa­men du fond d’œil, et consta­ta­tion des ano­ma­lies qui sont pré­sentes sur un ou sur les deux yeux, ce score est noté de 0 à 4. 

La DMLA sèche : évolution

La forme sèche de la DMLA se carac­té­rise par une dis­pa­ri­tion lente et pro­gres­sive de cer­taines cel­lules de l’œil essen­tielles à la vision : les pho­to­ré­cep­teurs et les cel­lules pro­fondes de l’épithélium pig­men­taire. Géné­ra­le­ment elle évo­lue len­te­ment, mais peut à terme conduire à une baisse impor­tante de la vision. Au début, le patient a besoin de plus en plus de lumière pour voir de près, il dis­tingue mal les contrastes et met un temps long à s’adapter à des chan­ge­ments de lumi­no­si­té. A un stade avan­cé de la mala­die, le patient voit géné­ra­le­ment appa­raître une tache sombre cen­trale qui est défi­ni­tive, et ne peut pas dis­pa­raître avec le port de lunettes. A l’examen du fond d’œil, l’ophtalmologiste constate la pré­sence de dépôts jau­nâtres sous la rétine appe­lés « dru­sen » et des plages d’atrophie de la rétine qui signe la forme avan­cée de la DMLA. La DMLA sèche n’entraîne pas cepen­dant de céci­té totale car la rétine péri­phé­rique fonc­tionne tou­jours nor­ma­le­ment. On ne devient donc pas com­plè­te­ment aveugle.

La DMLA humide : évolution

La DMLA humide peut pro­gres­ser rapi­de­ment. Dans cette forme dite « néo­vas­cu­laire » ou « exsu­da­tive », de nou­veaux vais­seaux se forment sous la rétine, la sou­lèvent, l’abîment et peuvent entraî­ner des hémor­ra­gies (sai­gne­ments) dans l’œil. En l’espace de quelques semaines à peine, la macu­la peut ain­si être dura­ble­ment endom­ma­gée. A la dif­fé­rence de la DMLA sèche, il existe aujourd’­hui des trai­te­ments effi­caces qui per­mettent de ralen­tir la mala­die dans la majo­ri­té des cas. Comme pour la forme sèche, on ne devient pas com­plè­te­ment aveugle à cause d’une DMLA humide.

Les signes d’une DMLA humide sont une vision défor­mée des lignes droites appe­lée « métamorphopsies » 

Vivre avec la DMLA

La DMLA n’entraîne pas de céci­té totale car la rétine péri­phé­rique n’est pas tou­chée et reste fonc­tion­nelle. La DMLA sèche évo­lue en géné­ral len­te­ment ; la DMLA humide peut évo­luer plus rapi­de­ment. Les deux formes peuvent conduire à une baisse impor­tante de la vision cen­trale de près et de loin. La dimi­nu­tion de la vision cen­trale a des consé­quences impor­tantes sur la vie quo­ti­dienne, puisque des tâches habi­tuelles peuvent deve­nir dif­fi­ciles : lire un livre, écrire, regar­der la télé­vi­sion, com­po­ser un numé­ro de télé­phone, bri­co­ler, coudre, conduire, ou recon­naître les visages qui nous entourent. Heu­reu­se­ment, la per­sis­tance de la vision péri­phé­rique per­met, dans la plu­part des cas, de conti­nuer de se dépla­cer et de vivre seul. Il est impor­tant cepen­dant que le domi­cile soit amé­na­gé pour rendre la vie quo­ti­dienne plus facile : amé­lio­ra­tion de l’éclairage, pose de bandes réflé­chis­santes pour signa­ler des marches, repé­rer une ser­rure ou indi­quer les tem­pé­ra­tures habi­tuelles sur la plaque élec­trique de la cui­sine. Il est rare de devoir démé­na­ger à cause d’une DMLA.

Se déplacer avec une DMLA 

La rétine péri­phé­rique n’étant pas atteinte dans la DMLA, il est pos­sible de se dépla­cer long­temps seul. Dans les cas très avan­cés, les per­sonnes qui ont une vue très basse peuvent res­sen­tir de l’appréhension s’ils doivent se dépla­cer seuls, en par­ti­cu­lier à l’extérieur de chez elles ; elles peuvent alors se munir d’une canne blanche ou se faire aider d’une per­sonne. Par­fois, la canne blanche n’est là que pour se ras­su­rer et signa­ler à l’entourage ses dif­fi­cul­tés de per­cep­tion visuelle. Les tra­jets fami­liers dont on enre­gistre les détails sont plus faciles à effec­tuer que les tra­jets incon­nus. Prendre l’autobus est plus facile que prendre le métro dont les cou­loirs sont longs, les esca­liers nom­breux et la lumi­no­si­té variable. Il existe en outre des outils qui faci­litent les dépla­ce­ments : une carte de métro tac­tile est dis­po­nible. Des spé­cia­listes en mobi­li­té et orien­ta­tion peuvent aider à trou­ver les solu­tions de dépla­ce­ment les mieux adap­tées. Enfin prendre un taxi peut dépan­ner en cas de besoin.

Peut-on conduire avec la DMLA ?

La plu­part des per­sonnes atteintes de DMLA conti­nuent de conduire et gardent long­temps leur per­mis de conduire. En France, la règle est qu’il faut avoir une acui­té visuelle d’au moins 6/10 à son meilleur œil pour conser­ver son per­mis de conduire. Dans les cas où la vision cen­trale est très dimi­nuée, il vaut mieux renon­cer à conduire, d’une part pour sa sécu­ri­té et celle des autres ; d’autre part parce que l’assurance pour­rait refu­ser de cou­vrir les risques en cas d’incident. Cela est d’autant plus vrai la nuit, car la lumi­no­si­té et les contrastes qui sont faibles aug­mentent la prise de risque.  En revanche, si la vision s’améliore suf­fi­sam­ment grâce aux trai­te­ments, la per­sonne pour­ra reprendre la conduite.

Peut-on prendre l’avion avec la DMLA ?

Les chan­ge­ments de pres­sion en avion n’ont aucune inci­dence sur la DMLA. On peut donc tout-à-fait prendre l’avion quand on a une DMLA.

Si un seul œil est atteint de DMLA, le second le sera-t-il aussi ?

Au début de la mala­die, on peut res­sen­tir les symp­tômes de la DMLA sur un seul œil. En évo­luant, le deuxième œil peut être tou­ché, mais sou­vent à un degré de gra­vi­té et avec une évo­lu­tion dif­fé­rents du pre­mier œil. Par­mi les per­sonnes atteintes de DMLA humide sur un seul œil, une sur deux aura les 2 yeux atteints dans les 5 ans qui suivent. Lorsqu’on fait le test de la grille d’Amsler (un test simple qui per­met de véri­fier œil par œil  qu’on ne souffre pas de méta­mor­phop­sies ou d’un petit sco­tome cen­tral)  la défor­ma­tion des lignes ou la baisse de la vision de l’autre œil doit faire consul­ter en urgence. 

DMLA symptômes

Les pre­miers symp­tômes obser­vés sont une baisse pro­gres­sive de l’acuité visuelle de près et de loin, et un besoin de lumière plus forte pour pou­voir lire. Les lignes droites peuvent appa­raître défor­mées, courbes, c’est ce qu’on appelle les méta­mor­phop­sies. Une ou plu­sieurs taches sombres ou floues peuvent appa­raître au centre du champ visuel. La per­cep­tion des contrastes dimi­nue, on est gêné pour voir le soir, lire, les cou­leurs appa­raissent modi­fiées, et on peut avoir une sen­sa­tion d’éblouissement.

Comment expliquer les symptômes de la DMLA ?

DMLA sèche : symptômes

Un des pre­miers signes de la DMLA sèche est une baisse pro­gres­sive de l’acuité visuelle qui peut entraî­ner des dif­fi­cul­tés pour lire ou écrire. Ensuite l’évolution est lente, ce qui per­met de s’y adap­ter pro­gres­si­ve­ment. Les détails deviennent cepen­dant dif­fi­ciles à dis­tin­guer. On peut alors se tour­ner vers des réédu­ca­tions de type « basse vision » qui conseillent et montrent com­ment mieux uti­li­ser les par­ties de la rétine qui ne sont pas atteintes. 

DMLA humide : symptômes

Les symp­tômes sont pro­gres­sifs et varient d’une per­sonne à l’autre, ce qui explique que les cas de dégé­né­res­cence macu­laire liée à l’âge ne soient pas tou­jours vus comme pré­oc­cu­pants par le patient dès les pre­miers stades de la mala­die. Géné­ra­le­ment, les per­sonnes constatent une défor­ma­tion des images (appe­lées méta­mor­phop­sies), ou une dimi­nu­tion pro­gres­sive de la vision cen­trale, avec notam­ment l’ap­pa­ri­tion de ce que les oph­tal­mo­lo­gistes appellent des “sco­tomes”. Un sco­tome est comme une tâche ou une ombre sombre qui appa­raît dans le champ de vision. Pro­gres­si­ve­ment, c’est la vision de près qui est atteinte et des acti­vi­tés cou­rantes comme conduire, lire un texte ou recon­naître un proche deviennent dif­fi­ciles puis impos­sibles. En consé­quence, cer­tains signes, tels qu’une gêne ou la pré­sence d’une tâche sombre lorsque l’on regarde quelque chose, doivent aler­ter les per­sonnes qui doivent consul­ter un oph­tal­mo­lo­giste sans tar­der. On ne devient cepen­dant pas com­plè­te­ment aveugle à cause d’une DMLA.

La DMLA est-elle douloureuse ?

La DMLA n’est pas une mala­die dou­lou­reuse. Les exa­mens qu’il faut pra­ti­quer ne sont pas dou­lou­reux non plus. L’angiographie en fluo­res­cence néces­site cepen­dant une injec­tion de pro­duit fluo­res­cent dans une veine.

DMLA diagnostic et dépistage

Comment savoir si on est atteint de la DMLA ?

Quand doit-on consulter un ophtalmologiste ?

C’est l’ophtalmologiste qui, en exa­mi­nant le fond d’œil, diag­nos­tique une DMLA et en déter­mine la forme et la gravité.

Lorsqu’on constate une baisse impor­tante ou rapide de sa vision, une tâche noire dans le champ visuel, ou une défor­ma­tion des images, il faut consul­ter un oph­tal­mo­lo­giste en urgence.

A quelle fréquence doit-on consulter un ophtalmologiste lorsqu’on a une DMLA ?

C’est l’ophtalmologiste qui, en fonc­tion des exa­mens et de l’évolution de la mala­die, déter­mine la fré­quence des consul­ta­tions. Il contrôle régu­liè­re­ment la vision et le fond d’œil.

Il faut consul­ter régu­liè­re­ment, même en l’absence d’évolution des symp­tômes. Et il faut consul­ter en urgence si on constate des défor­ma­tions des lignes (avec la grille d’Amsler) ou une baisse de la vision du deuxième œil. 

DMLA sèche : le diagnostic et le dépistage :

Un simple exa­men et des pho­to­gra­phies du fond de l’œil per­mettent de diag­nos­ti­quer une DMLA sèche. Ce sont des exa­mens qui néces­sitent de dila­ter les pupilles. On est donc gêné pour voir et sur­tout pour conduire pen­dant plu­sieurs heures après l’examen, par­ti­cu­liè­re­ment s’il y a du soleil. Des exa­mens com­plé­men­taires non inva­sifs per­mettent, la plu­part du temps, de confir­mer le diagnostic. 

DMLA humide : le diagnostic

L’ophtalmologiste pro­cède à un cer­tain nombre d’exa­mens pour dépis­ter un début de DMLA. 

Le pre­mier exa­men consiste à mesu­rer l’a­cui­té visuelle du patient de près puis de loin. En géné­ral, l’oph­tal­mo­lo­giste effec­tue ensuite un exa­men du fond de l’œil pour confir­mer son diag­nos­tic. La grille d’Amsler ou Test d’Amsler (que cer­tains appellent « grille test DMLA » ou « grille DMLA ») per­met de repé­rer les défor­ma­tions des images car le patient voit les lignes défor­mées. Ce test peut d’ailleurs se pra­ti­quer seul au domi­cile, en tes­tant un seul œil à la fois. Ensuite, en fonc­tion du type de DMLA diag­nos­ti­qué (DMLA sèche ou DMLA humide), d’autres exa­mens peuvent être réa­li­sés, notam­ment une angio­gra­phie à la fluo­res­céine (liquide fluo­res­cent) et / ou avec du vert d’indocyanine, qui a pour but de mettre en évi­dence l’existence de « nou­veaux vais­seaux » ou « néo­vais­seaux » et une tomo­gra­phie en cohé­rence optique (ou OCT) qui per­mettent d’assurer un meilleur sui­vi. Au cours de l’angiographie à la fluo­res­céine, une injec­tion de pro­duit fluo­res­cent dans une veine pré­cède des pho­to­gra­phies du fond d’œil. Cer­taines per­sonnes peuvent être aller­giques à ce pro­duit fluo­res­cent, mais c’est rare. Il faut signa­ler au méde­cin toute prise de médi­ca­ment ou toute mala­die avant de pra­ti­quer cet exa­men. Un dépis­tage pré­coce est fon­da­men­tal pour réus­sir à ralen­tir l’é­vo­lu­tion de cette mala­die avant qu’elle ne s’aggrave trop. La tomo­gra­phie en cohé­rence optique (OCT) est une ima­ge­rie non inva­sive du fond d’œil, qui per­met de visua­li­ser des néo­vais­seaux, du liquide dans ou sous la rétine, c’est-à-dire un décol­le­ment de la rétine.

Grille d’Amsler

Grille d’Amsler : Mode d’emploi :

  • Cacher un œil
  • Fixer le point au centre de la grille avec l’autre œil
  • Si la per­cep­tion des lignes baisse bru­ta­le­ment ou si des lignes semblent défor­mées, il est recom­man­dé de consul­ter un oph­tal­mo­lo­giste rapidement.
  • Recom­men­cer la même pro­cé­dure avec l’autre œil.

DMLA prévention   

Peut-on prévenir la DMLA ?

Aucun médi­ca­ment actuel­le­ment connu n’empêche com­plè­te­ment le déve­lop­pe­ment d’une DMLA. En revanche, on peut réduire le risque en agis­sant sur cer­tains fac­teurs connus : arrê­ter de fumer, s’alimenter avec un régime riche en anti­oxy­dants, faire du sport, sur­veiller sa ten­sion arté­rielle, se pro­té­ger des lumières trop fortes. 

La DMLA traitement

Soigner la DMLA

Com­ment soigne-t-on la DMLA ? En effet, la DMLA se soigne mais ne se gué­rit pas. Etre atteint de DMLA demande un sui­vi médi­cal long et fré­quent. Pour trai­ter sa DMLA, il faut consul­ter son oph­tal­mo­lo­giste régu­liè­re­ment afin qu’il adapte le trai­te­ment au fur et à mesure de l’évolution de la maladie.

DMLA sèche : traitement

Aucun trai­te­ment n’existe à ce jour pour soi­gner la forme sèche de la DMLA, mais la recherche est très active dans ce domaine et de nou­veaux trai­te­ments de la DMLA sèche appa­raî­tront pro­ba­ble­ment dans les années à venir. Il faut noter que dans cer­tains cas, une DMLA sèche peut évo­luer vers une forme humide. Des sys­tèmes optiques adap­tés existent, qui, asso­ciés à la réédu­ca­tion basse vision faci­litent la vie quotidienne.

La sup­plé­men­ta­tion ali­men­taire et les règles hygié­no-dié­té­tiques ont un effet pro­tec­teur et dimi­nuent le risque d’atteinte du deuxième œil à 5 ans de 25%.

Il n’existe pas à ce jour d’opération de la DMLA sèche.

DMLA humide : traitements

La DMLA humide (ou exsu­da­tive) est géné­ra­le­ment plus agres­sive que la DMLA sèche, mais elle béné­fi­cie de d’avantage de trai­te­ments, et de plus d’espoir d’amélioration de l’acuité visuelle. Le trai­te­ment d’une DMLA exsu­da­tive est une urgence.

Si la dégé­né­res­cence macu­laire liée à l’âge est détec­tée pré­co­ce­ment, des trai­te­ments peuvent, dans la majo­ri­té des cas, limi­ter l’é­ten­due des lésions et leur aggra­va­tion. Ces médi­ca­ments sont injec­tés direc­te­ment dans le vitré de l’œil (par­tie pro­fonde de l’œil), c’est pour­quoi on parle d’injections intra­vi­tréennes. Elles se pra­tiquent sous anes­thé­sie topique (on met sim­ple­ment des gouttes anes­thé­siantes sur l’œil) et leur but est de blo­quer le déve­lop­pe­ment des nou­veaux vais­seaux qui sont néfastes pour la vision. Les médi­ca­ments injec­tés agissent en blo­quant le « fac­teur de crois­sance endo­thé­lial vas­cu­laire » ou VEGF qui en est res­pon­sable. C’est la rai­son pour laquelle on appelle ces médi­ca­ments des « anti-VEGF » ou « anti angio­gé­niques » : ils bloquent le déve­lop­pe­ment des néo­vais­seaux. Ces injec­tions doivent être répé­tées dans le temps ; c’est l’ophtalmologiste qui, en fonc­tion de son exa­men cli­nique, décide de la fré­quence néces­saire des injec­tions. Les injec­tions intra­vi­tréennes se pra­tiquent sté­ri­le­ment dans un bloc opé­ra­toire ou une salle dédiée ; elles sont rapides et géné­ra­le­ment non dou­lou­reuses. La per­sonne peut res­sen­tir une gêne légère mais elles sont en géné­ral très bien sup­por­tées. Il ne faut pas se maquiller les yeux et le visage le jour d’une injec­tion intra ocu­laire. Après les injec­tions, il faut abso­lu­ment res­pec­ter les contrôles deman­dés par l’ophtalmologiste. A la suite de chaque injec­tion, l’apparition d’un des symp­tômes sui­vants doit faire re consul­ter rapi­de­ment : dou­leur, incon­fort qui aug­mente, rou­geur qui s’accentue, vision trouble ou dimi­nuée, pho­to­pho­bie (c’est-à-dire le fait de ne pas sup­por­ter la lumière), aug­men­ta­tion de l’impression de voir des corps flottants.

Dans tous les cas, les per­sonnes atteintes de DMLA, qu’elle soit sèche ou humide, peuvent béné­fi­cier de méthodes de réédu­ca­tion orthop­tique de type « basse vision » ou d’aides visuelles com­pre­nant des éclai­rages effi­caces et des équi­pe­ments optiques ou élec­tro­niques qui per­mettent de pré­ser­ver leur auto­no­mie. Il existe ain­si des lunettes et des loupes pour DMLA qui amé­liorent la qua­li­té de vie des per­sonnes atteintes.

Y a‑t-il une opération pour soigner la DMLA ?

La DMLA ne se soigne pas par une opé­ra­tion. Cepen­dant, dans de rares cas, lorsqu’une hémor­ra­gie impor­tante se pro­duit (sai­gne­ment dans l’œil), une opé­ra­tion peut être nécessaire.

DMLA guérison

Peut-on guérir de la DMLA ?

Aujourd’hui, les trai­te­ments ne per­mettent pas encore la gué­ri­son défi­ni­tive de la DMLA, mais dans une majo­ri­té des cas de formes humides, ils peuvent la sta­bi­li­ser, voire amé­lio­rer l’acuité visuelle. L’identification des fac­teurs de risque, la com­pré­hen­sion des méca­nismes de la mala­die et l’innovation thé­ra­peu­tique et en par­ti­cu­lier la thé­ra­pie génique nous per­mettent d’espérer gué­rir la mala­die dans les années qui viennent, grâce à la recherche.

Peut-on ralentir la progression d’une DMLA ?

Oui, les pro­grès de la méde­cine et le tra­vail des cher­cheurs per­mettent aujourd’hui de ralen­tir la mala­die, et même, dans cer­tains cas de DMLA humide, d’améliorer la vision des patients. 

DMLA traitement naturel

Les seuls « trai­te­ments » natu­rels envi­sa­geables concernent les apports ali­men­taires : un apport en caro­té­noïdes est asso­cié à une dimi­nu­tion du risque de sur­ve­nue de la DMLA. Les ali­ments conte­nant de la lutéine, de la zéaxan­thine, des acides gras omé­ga 3 et des anti­oxy­dants sont béné­fiques. Il n’existe pas de trai­te­ment natu­rel capable de soi­gner la DMLA.

DMLA alimentation

Com­plé­ments ali­men­taires contre la DMLA

Les nutri­ments impor­tants pour les yeux, et pour réduire l’évolution de la DMLA sont conte­nus dans les légumes jaunes et verts (par exemple les navets, épi­nards, graines de mou­tarde, choux), les jaunes d’œufs, les pois­sons gras. Ce sont :

  • la lutéine, la zéaxanthine, 
  • les acides gras omé­ga 3 comme l’acide doco­sa­hexaé­noïque ou DHA qui est le prin­ci­pal acide gras des neu­rones et en par­ti­cu­lier des neu­rones de la rétine. On en trouve dans l’huile de col­za ou dans les noix.
  • les anti­oxy­dants d’une façon générale.

Le lait de femme contient beau­coup de lutéine et de zéaxanthine.

La sup­plé­men­ta­tion ali­men­taire a un effet pro­tec­teur et dimi­nue de 25% le risque d’atteinte du deuxième œil à 5 ans.

Photothérapie dynamique DMLA 

La pho­to­thé­ra­pie dyna­mique est un des trai­te­ments de la DMLA humide. Elle se pra­tique en injec­tant un pro­duit pho­to­sen­sible dans une veine, sui­vi de l’application d’un fais­ceau laser au fond d’œil qui a pour but d’activer la molé­cule injec­tée. La pho­to­thé­ra­pie dyna­mique était uti­li­sée cou­ram­ment pour trai­ter les néo­vais­seaux de la DMLA exsu­da­tive, avant l’arrivée sur le mar­ché des injec­tions anti-angio­gé­niques. Ce sont les anti-angio­gé­niques qui ont réel­le­ment amé­lio­ré les pos­si­bi­li­tés de récu­pé­ra­tion visuelle chez les patients. A pré­sent, la pho­to­thé­ra­pie dyna­mique est beau­coup moins uti­li­sée : elle peut per­mettre de limi­ter la perte visuelle mais n’entraîne qu’exceptionnellement une amé­lio­ra­tion de l’acuité visuelle. Elle est en revanche par­fois res­pon­sable d’une baisse de l’acuité visuelle. On conti­nue d’utiliser les deux trai­te­ments conjoints dans cer­taines formes pré­cises et rares de DMLA.

Après une séance de pho­to­thé­ra­pie dyna­mique, il y a un risque de pho­to­sen­si­bi­li­sa­tion ; c’est pour­quoi il faut se pro­té­ger des rayons du soleil pen­dant 48 heures.

Laser DMLA

Les impacts laser étaient uti­li­sés pour trai­ter les néo­vais­seaux qui se trou­vaient en péri­phé­rie de la rétine, avant l’arrivée sur le mar­ché des injec­tions anti-angio­gé­niques. Ce sont les anti-angio­gé­niques qui ont réel­le­ment amé­lio­ré la récu­pé­ra­tion visuelle chez les patients. Le laser n’est plus uti­li­sé dans cette indication.

DMLA aides visuelles

Les aides visuelles pour DMLA s’appuient sur le gros­sis­se­ment, l’amélioration de l’éclairage et une opti­mi­sa­tion des contrastes. Il est recom­man­dé de recou­rir à des aides optiques et des aides tech­niques. Des opti­ciens spé­cia­li­sés en basse vision aident à choi­sir les aides les plus adap­tées et montrent com­ment s’en ser­vir. Les ergo­thé­ra­peutes trouvent des solu­tions pra­tiques qui faci­litent les tâches quo­ti­diennes en auto­no­mie. Ils peuvent se dépla­cer au domi­cile des per­sonnes. Enfin des ins­truc­teurs en loco­mo­tion conseillent des stra­té­gies ingé­nieuses pour se dépla­cer en sécurité.

Association DMLA : association de patients 

Le CRO – Tous unis pour la vision (Centre de recherche en oph­tal­mo­lo­gie) est une asso­cia­tion qui réunit des patients atteints de patho­lo­gies ocu­laires comme la DMLA, des oph­tal­mo­lo­gistes recon­nus pour leur com­pé­tence et leur enga­ge­ment, et des cher­cheurs impli­qués dans la com­pré­hen­sion des méca­nismes des mala­dies ocu­laires, l’amélioration de la prise en charge de ces patients et la mise au point de thé­ra­pies inno­vantes en oph­tal­mo­lo­gie. L’association est ouverte à tous. Une fois par an, une réunion de tous les membres est orga­ni­sée à Paris au cours de laquelle un tra­vail de recherche sur les mala­dies ocu­laires est pré­sen­té, per­met­tant un échange entre patients, oph­tal­mo­lo­gistes et chercheurs.

Le CRO orga­nise des évé­ne­ments ouverts à tous, qui per­mettent de finan­cer la recherche sur les mala­dies de l’œil et leurs traitements.

DMLA et cataracte

Il n’est pas connu à ce jour de lien de cause à effet entre la sur­ve­nue d’une DMLA et celle d’une cata­racte. En revanche, il semble que l’opération de la cata­racte, en per­met­tant un meilleur exa­men du fond d’œil per­mette de diag­nos­ti­quer des DMLA qui étaient cachées par la cata­racte. Effet, la cata­racte est un blan­chi­ment et une perte de trans­pa­rence du cris­tal­lin qui est situé devant le fond d’œil et qui rend son exa­men dif­fi­cile voire impos­sible. En l’état actuel des connais­sances, l’opération de la cata­racte elle-même n’entraîne pas de DMLA. En revanche, il faut trai­ter les néo­vais­seaux avant de pou­voir être opé­ré d’une cata­racte ; et la DMLA peut limi­ter la récu­pé­ra­tion visuelle après l’opération.

Afin de réduire la quan­ti­té de lumière bleue qui pénètre dans la rétine, on pré­fère rem­pla­cer le cris­tal­lin natu­rel par un cris­tal­lin arti­fi­ciel ou « implant intrao­cu­laire » de cou­leur légè­re­ment jaune, qui absorbe le bleu qui est la cou­leur la plus toxique pour la rétine. Cet implant jaune ne gène pas et n’entraîne pas une vision « jaune ». Au contraire, ce type d’implant réduit l’éblouissement qui peut être res­sen­ti après le retrait de la cata­racte.  Les implants jaunes sont pré­fé­rés quand des patients atteints de DMLA sont opé­rés de la cataracte.

Il est impor­tant de noter que même quand la cata­racte est avan­cée, et qu’il existe une DMLA, l’opération de la cata­racte favo­rise une meilleure uti­li­sa­tion de la vision rési­duelle et amé­liore la qua­li­té de vie des patients. Il est donc tou­jours pos­sible de se faire opé­rer de la cata­racte même si on est atteint d’une DMLA avancée. 

DMLA et glaucome

Les injec­tions intra ocu­laires que l’on pra­tique pour trai­ter la DMLA humide entraînent une aug­men­ta­tion de courte durée de la pres­sion à l’intérieur de l’œil. Cela peut expli­quer le fait que dans cer­taines études, les lésions réti­niennes du glau­come s’aggravent d’avantage chez les patients atteints de DMLA humide (qui reçoivent des injec­tions intra ocu­laires) que chez les patients atteints de DMLA sèche (qui n’en reçoivent pas).

Il existe des formes par­ti­cu­lières de glau­come – asso­ciés à des néo­vais­seaux – qui néces­sitent le recours aux injec­tions intra oculaires.

On peut pré­co­ni­ser de reti­rer une petite quan­ti­té de liquide qui se trouve dans l’œil au moment de l’injection intrao­cu­laire pour évi­ter l’augmentation de la pres­sion de l’œil qui est induite par l’injection. Ce geste pour­rait être effec­tué de façon plus fréquente. 

DMLA recherche                              

L’équipe du Pr Behar-Cohen, au Centre de Recherche des Cor­de­liers, tra­vaille sur les formes sèche et humide de la DMLA. Elle contri­bue à élu­ci­der des méca­nismes de la mala­die. Ces méca­nismes per­mettent d’identifier des cibles thé­ra­peu­tiques nou­velles qui seront la base des médi­ca­ments de demain. Cette étape est pos­sible grâce aux cher­cheurs, aux oph­tal­mo­lo­gistes, mais aus­si grâce aux patients qui acceptent que soient ana­ly­sés leurs exa­mens et leurs pré­lè­ve­ments dans le but de faire avan­cer la recherche. Le Pr Behar-Cohen et son équipe s’intéressent en par­ti­cu­lier à un gène dont les muta­tions sont for­te­ment cor­ré­lées à la DMLA ; ils étu­dient et mettent au point des stra­té­gies de blo­cage de la mort cel­lu­laire dans la rétine qui est res­pon­sable de la perte de vision dans cette mala­die ; ils déve­loppent des trai­te­ments anti angio­gé­niques inno­vants qui empêchent le déve­lop­pe­ment des néo­vais­seaux de la DMLA ; ils mettent au point des nou­veaux trai­te­ments anti inflam­ma­toires, immu­no­mo­du­la­teurs et neu­ro­pro­tec­teurs qui pro­longent la vie des pho­to­ré­cep­teurs res­pon­sables de la vision. Enfin ils mettent au point des méthodes inno­vantes d’administration des médi­ca­ments dans l’œil (ion­to­pho­rèse ocu­laire, implants ou injec­tions de poly­mères bio­dé­gra­dables), ou même de fabri­ca­tion des médi­ca­ments par l’œil lui-même (une tech­nique de thé­ra­pie génique non virale appe­lée « élec­tro­trans­fert de plas­mides »). Cette der­nière tech­nique est actuel­le­ment en essai chez l’homme. L’équipe a d’ores et déjà mis au point des nou­veaux trai­te­ments de l’œdème et du décol­le­ment de rétine, qui sont recon­nus et repro­duits dans le monde entier. 

La greffe de cel­lules souches pour rem­pla­cer les cel­lules qui meurent dans la rétine n’est pas encore uti­li­sée cou­ram­ment chez les patients. Elle fait en revanche l’objet de nom­breuses recherches et sera pro­ba­ble­ment au point dans les années à venir. La tech­nique consiste à pro­duire en labo­ra­toire des cel­lules réti­niennes pour pou­voir les implan­ter dans les rétines malades, au sein des­quelles elles se mul­ti­plie­ront et feront re fonc­tion­ner la rétine – c’est une des étapes déli­cates à mettre au point : il faut que les cel­lules trans­plan­tées par­viennent à assu­rer la vision comme le font nos pho­to­ré­cep­teurs. Donc la greffe de cel­lules souches est une voie pro­met­teuse mais qui n’est pas encore au point. 

D’une façon géné­rale, le temps de la recherche est un temps très long com­pa­ré à celui du patient dans l’attente d’un trai­te­ment. La décou­verte de nou­veaux médi­ca­ments, la mise au point de nou­velles tech­niques, le fran­chis­se­ment de nom­breuses étapes règle­men­taires des­ti­nées à assu­rer au patient la meilleure sécu­ri­té, la recherche per­ma­nente de finan­ce­ments, la tra­duc­tion des décou­vertes expé­ri­men­tales en fabri­ca­tion indus­trielle qui les amè­ne­ront jusqu’au patient, sont autant d’étapes longues et fastidieuses.

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