Névrite optique

La névrite optique est un type de neuropathie optique lié à une inflammation du nerf optique. La névrite optique représente une cause fréquente de baisse de vision aigüe, plus ou moins profonde, chez l'adulte jeune. Le diagnostic de la névrite optique est le plus souvent clinique et nécessite une consultation ophtalmologique urgente.

Auré­lie Tim­sit, Centre de Recherche des Cor­de­liers

Névrites optiques : classification anatomique

On dis­tingue, au sein des névrites optiques, la névrite optique rétro-bul­baire de loca­li­sa­tion pos­té­rieure, de la papil­lite de loca­li­sa­tion anté­rieure.

1) Névrite optique rétro-bulbaire

La névrite optique rétro-bul­baire (NORB) ou “neu­ro­pa­thie optique inflam­ma­toire rétro-bul­baire” atteint la por­tion du nerf optique située en arrière du globe ocu­laire. La cause la plus fré­quente de névrite optique rétro-bul­baire demeure la sclé­rose en plaques.

2) Papillite

A l’opposé, lorsque la névrite optique touche pré­fé­ren­tiel­le­ment la tête du nerf optique (au niveau de la rétine), cela cor­res­pond à une papil­lite ou neu­ro­pa­pil­lite. Ici l’inflammation ne concerne que la por­tion ini­tiale intra-ocu­laire du nerf optique. On parle de “neu­ro­pa­thie optique inflam­ma­toire anté­rieure”, plus volon­tiers de cause infec­tieuse ou sys­té­mique.

Névrites optiques : causes

1) Sclérose en plaques

L’étiologie la plus fré­quente de la névrite optique est la sclé­rose en plaque (SEP). L’apparition d’un épi­sode de névrite optique se pro­duit dans plus de la moi­tié des cas, au cours de l’histoire natu­relle d’une SEP. La névrite optique est même l’élément révé­la­teur d’une SEP dans près de 30% des cas.

L’intérêt d’une ima­ge­rie par réso­nance magné­tique (IRM) encé­pha­lique com­plète est donc essen­tielle pour toute névrite optique afin de détec­ter pré­co­ce­ment des ano­ma­lies de signal de la sub­stance blanche par démyé­li­ni­sa­tion, orien­tant vers un diag­nos­tic de SEP. Un épi­sode ini­tial de névrite optique est le fac­teur pré­dic­tif le plus fiable de la sur­ve­nue ulté­rieure d’une SEP avé­rée ou d’une autre mala­die démyé­li­ni­sante du sys­tème ner­veux cen­tral (neu­ro­myé­lite par exemple).

2) Autres causes de névrites optiques

La névrite optique peut être liée à d’autres causes :

  • en par­ti­cu­lier infec­tieuses : virales (Herpes virus, Virus de la Vari­celle-Zona, Syn­drôme d’Immunodéficience Acquise (SIDA), encé­pha­lite virale …) ; bac­té­riennes comme la syphi­lis, la mala­die de Lyme, la tuber­cu­lose, toutes les ménin­gites bac­té­riennes, les sinu­sites ; il existe éga­le­ment des causes para­si­taires ou plus rare­ment fon­giques.
  • patho­lo­gie inflam­ma­toire ou auto-immune sys­té­mique au pre­mier rang des­quelles figurent le lupus éry­thé­ma­teux dis­sé­mi­né, la sar­coï­dose et les vas­cu­la­rites.
  • post-vac­ci­nales ou médi­ca­men­teuses
  • inflam­ma­tion orbi­taire ou uvéite

Il existe éga­le­ment de nom­breuses causes de neu­ro­pa­thie optique non inflam­ma­toire : cause toxique (alcool et tabac), carence vita­mi­no-nutri­tio­nelle (B1 et B12), isché­mie, tumeur, dia­bète.

Névrites optiques : épidémiologie

La névrite optique touche pré­fé­ren­tiel­le­ment des adultes jeunes entre 18 et 45 ans, d’origine cau­ca­sienne. Il existe une pré­do­mi­nance fémi­nine.

L’incidence annuelle des névrites optiques est esti­mée à 1 à 5 cas pour 100 000 personnes/an.

Névrites optiques : symptômes

Perte de vision

La névrite optique se mani­feste par une baisse de vision d’apparition aiguë plus ou moins impor­tante. Elle peut se mani­fes­ter par un simple flou visuel dans les formes peu sévères, jusqu’à une baisse de vision pro­fonde, limi­tée à une per­cep­tion lumi­neuse dans les formes sévères, le plus sou­vent secon­daires. La perte de vision peut être asso­ciée à une dimi­nu­tion de la sen­si­bi­li­té aux contrastes, un trouble de la vision des cou­leurs ain­si qu’un sco­tome — à savoir, une tache noire au sein du champ visuel.

Douleurs

La névrite optique est asso­ciée à une dou­leur péri-ocu­laire aug­men­tée à la mobi­li­sa­tion (mou­ve­ments) du globe ocu­laire.

Névrites optiques : diagnostic

L’examen cli­nique per­met d’orienter le diag­nos­tic. L’examen des pupilles est pri­mor­dial pour recher­cher un défi­cit du reflexe pho­to-moteur : défi­cit pupil­laire affé­rent rela­tif ; en termes plus simples, cela signi­fie que la pupille ne se referme pas autant ni aus­si vite qu’elle devrait lorsqu’on l’éclaire avec une lumière directe.

L’examen du fond d’œil porte par­ti­cu­liè­re­ment atten­tion au nerf optique qui peut être nor­mal ou révé­ler un œdème papil­laire (« gon­fle­ment » de la papille au fond d’œil), plus ou moins impor­tant selon la cause de la névrite optique.

A un stade plus tar­dif de la névrite optique, l’examen du fond d’œil peut révé­ler une pâleur de la papille ou une atro­phie du nerf optique.

Névrites optiques : examens complémentaires

La confir­ma­tion du diag­nos­tic de névrite optique se fait néces­sai­re­ment par une IRM céré­brale et des voies orbi­taires, qui peut être asso­ciée à la réa­li­sa­tion de poten­tiels évo­qués visuels.

La confir­ma­tion du diag­nos­tic de névrite optique se fait néces­sai­re­ment par une IRM céré­brale et des voies orbi­taires, qui peut être asso­ciée à la réa­li­sa­tion de poten­tiels évo­qués visuels.

On peut éga­le­ment réa­li­ser un champ visuel, un test de la vision des cou­leurs, une tomo­gra­phie en cohé­rence optique (OCT) du nerf optique et des cel­lules gan­glion­naires.

Un bilan des causes pos­sibles est réa­li­sé selon l’orientation à l’examen cli­nique : ponc­tion lom­baire, bilan san­guin …

L’IRM

Réa­li­sée au mieux en semi-urgence, l’IRM repré­sente l’examen clé en cas de névrite optique autant pour confir­mer le diag­nos­tic cli­nique que pour en recher­cher la cause et éva­luer le pro­nos­tic neu­ro­lo­gique.

L’IRM des voies orbi­taires anté­rieures per­met d’observer une inflam­ma­tion du nerf optique à la phase aiguë.

L’IRM céré­brale recherche des lésions à types d’hypersignaux de la sub­stance blanche. Si tous les cri­tères sont rem­plis, le diag­nos­tic de sclé­rose en plaque cau­sant l’épisode actuel de névrite optique est éta­bli. S’il existe des ano­ma­lies en ima­ge­rie ne rem­plis­sant pas les cri­tères de sclé­rose en plaque, une sur­veillance régu­lière neu­ro­lo­gique et radio­lo­gique est pré­co­ni­sée. Il existe un risque de 30% de déve­lop­per une SEP 5 ans après une névrite optique, et de 50% à 15 ans.

Névrites optiques : pronostic

La majo­ri­té des patients atteints de névrite optique récu­père spon­ta­né­ment la tota­li­té de la fonc­tion visuelle  en 6 à 10 semaines. Cepen­dant, il peut per­sis­ter des séquelles au niveau du nerf optique et une récu­pé­ra­tion de la vision incom­plète ; sur­tout s’il y a eu des épi­sodes anté­rieurs de névrite optique. La dou­leur ocu­laire dis­pa­rait quant à elle en quelques jours.

Une meilleure vision ini­tiale et un défi­cit peu pro­fond du champ visuel sont des fac­teurs de bon pro­nos­tic qui pré­sagent d’une évo­lu­tion favo­rable.

Névrites optiques : traitement

Le trai­te­ment d’une névrite optique est avant tout le trai­te­ment de sa cause.

Il est cepen­dant néces­saire, dans cer­tains cas, d’administrer des cor­ti­co­sté­roïdes par voie intra­vei­neuse afin d’accélérer la récu­pé­ra­tion visuelle et de retar­der une éven­tuelle réci­dive de névrite optique. Mais ces cor­ti­coïdes par voie intra­vei­neuse à forte dose ne modi­fient pas le pro­nos­tic visuel final ni le risque de déve­lop­per une SEP à long terme.

S’il s’agit d’une névrite optique d’origine infec­tieuse, un trai­te­ment étio­lo­gique par anti­bio­thé­ra­pie ou anti-viral est admi­nis­tré. S’il  existe une cause caren­tielle, une sup­plé­men­ta­tion vita­mi­nique B1-B6-B12 est néces­saire. Il n’existe aucun trai­te­ment pré­ven­tif des névrites optiques, cepen­dant il est recom­man­dé d’arrêter tout fac­teur aggra­vant à savoir la consom­ma­tion d’alcool et de tabac

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